Pękły wszystkie cztery opony w samolocie Ryanaira lądującego w Mediolanie. Wiadomo co się stało

Włoscy śledczy opublikowali wyniki dochodzenia dotyczącego poważnego incydentu z udziałem samolotu Ryanaira, do którego doszło na lotnisku Mediolan-Bergamo. Podczas przyziemienia w Boeingu 737-8200 MAX pękły wszystkie cztery opony głównego podwozia. Choć nikt z pasażerów ani członków załogi nie odniósł obrażeń, zdarzenie doprowadziło do poważnych uszkodzeń samolotu oraz pasa startowego.

Seria błędów zamiast jednej awarii

Raport włoskiej Komisji ds. Badania Wypadków Lotniczych (ANSV) wskazuje, że incydent nie był skutkiem pojedynczej usterki technicznej. Do zdarzenia doprowadziło nałożenie się kilku czynników, w tym awarii systemu przeciwpoślizgowego (anti-skid), sposobu wykonania lądowania oraz procedur obowiązujących po stronie przewoźnika i producenta samolotu.

Maszyna, lecąca z Barcelony do Mediolanu jesienią 2024 roku, już dzień wcześniej miała problemy z systemem anti-skid. Po serii komunikatów ostrzegawczych został on wyłączony podczas obsługi technicznej. Ponieważ nie było dostępnej części zamiennej, samolot dopuszczono do dalszej eksploatacji z niesprawnym systemem. W takim stanie wykonał jeszcze kilka rejsów.

Decydujące okazały się sekundy po przyziemieniu

Jak ustalili śledczy, samolot podchodził do lądowania z prawidłową prędkością i odpowiednim kątem schodzenia. Problem pojawił się tuż po kontakcie z pasem startowym.

Załoga zaczęła hamowanie, zanim w pełni zadziałały spoilery zmniejszające siłę nośną skrzydeł. W połączeniu z wyłączonym systemem anti-skid doprowadziło to do zablokowania kół. Efekt był natychmiastowy, wszystkie cztery opony głównego podwozia uległy rozerwaniu. Uszkodzeniu uległy również elementy układu hamulcowego i piasta jednego z kół.

Dochodzenie wskazało także problemy organizacyjne

Raport ANSV zwraca uwagę, że załogi Ryanaira nie przechodziły praktycznych ćwiczeń na symulatorach dotyczących lądowania z wyłączonym systemem anti-skid. Dodatkowo instrukcje Boeinga zawierały niejednoznaczne zapisy dotyczące postępowania w przypadku częściowej awarii systemu przeciwpoślizgowego. Zdaniem śledczych mogło to wpłynąć na decyzję o pozostawieniu jednego z kanałów systemu wyłączonego.

W efekcie ANSV skierowała do Boeinga trzy zalecenia dotyczące procedur eksploatacji samolotów z niesprawnym systemem anti-skid.

Ryanair zmienił procedury

Linia lotnicza przeprowadziła własne postępowanie wyjaśniające i wprowadziła zmiany operacyjne. Najważniejszą z nich jest skrócenie maksymalnego czasu usunięcia usterki systemu przeciwpoślizgowego z dziesięciu dni do jednego lotu.

Dodatkowo piloci mają obecnie obowiązek kontaktu z pilotem dyżurnym przed wykonaniem rejsu samolotem z niesprawnym systemem, aby omówić procedury, ograniczenia i zagrożenia związane z takim lotem.

Nikt nie ucierpiał

Na pokładzie Boeinga 737-8200 MAX znajdowało się 162 pasażerów oraz sześcioosobowa załoga. Wszyscy bezpiecznie opuścili samolot jeszcze na pasie startowym i nikt nie odniósł obrażeń.

Śledczy podkreślają, że incydent jest przykładem, jak połączenie pozornie niewielkiej usterki technicznej, niejednoznacznych procedur i niewłaściwej sekwencji działań podczas lądowania może doprowadzić do poważnego zagrożenia bezpieczeństwa lotu.